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为更自动、安全、有效的网络药品使用过程中的疑似药品不良反映信息。在使用我司的产品时若是产生了药品不良反映/事务,请在线填报不良反映有关信息或使用电话方式联系奉告:

联系电话:0593-8361742

个例药品不良反映事务信息表


患者信息

*患者姓名:

*诞生年月日:

*体沉:

*联系方式:

*性别:

*医疗机构:

*原患疾�。�

这里是占位文字

有关沉要信息:

疑惑药品信息

*药品名称:

*药品批号:

*核准文号:

*用药原因:

*起头用药功夫:

*实现用药功夫:

用法用量:

这里是占位文字

归并用药信息

药品名称:

核准文号:

规格:

产品批号:

用法用量:

这里是占位文字

归并用药起头功夫:

归并用药实现功夫:

不良反映信息

*不良反映名称:

*产生功夫:

实现功夫:

*转归情况:

停药/减药症状是否好转:

严沉性:

*不良反映过程描述:

汇报者信息

*汇报人姓名:

汇报者职业:

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